一、医案三则

1、陈林霞，牛旭明医案之2型糖尿病(消渴)[摘自瓜蒌牡蛎散加味治疗2型糖尿病《河南中医》1999-19(5)3]

晁某，男，60岁，退休工人，1993年3月16日入院。患糖尿病3年，曾先后服D860片、降糖灵片、优降糖片，症状时轻时重， 入院前2个月内服优降糖片5mg，bid；降糖灵片50mg，tid。查空腹血糖11.1mmol/L， 尿糖定性(+++) 。

入院症见：

口干多饮， 多食善饥， 多尿，大便干结，消瘦乏力，面色少华，舌质淡红，苔薄黄，脉细弱。证属肺胃热盛，气阴两虚。治则：清热养阴，益气生津。处方：

栝楼根30g，生牡蛎30g，玄参15g，沙参18g，石膏30g，知母12g，西洋参30g，丹参30g，赤芍12g，黄连6g，山茱萸10g，熟地黄10g，黄芪15g，白术10g。

水煎服，日1剂。服中药3个疗程， 逐步停服西药降糖药， 复查空腹血糖6.1mmol/L， 尿糖定性(-)，以后复查3次空腹血糖为正常。

2、田雨清先生医案－瓜蒌牡蛎散治疗百合病.消渴

​李某，女，74岁。2020年8月18日初诊。患者诉口干喜饮3个月，口干、不停饮水但仍不解渴，每日须靠吃瓜稍能缓解，心慌半月发作一次，在当地某三甲医院诊断为“早搏、心律不齐”，近1月心慌加重，7-8日发作一次，发作时乏力、身软，需平卧休息一下方能缓解，面色萎黄，形体偏胖，出汗，咽堵，胸闷，气短，背恶寒，困倦思睡，小便频夜甚，舌苔白腻而干，脉沉滑。

腹诊：腹力3/5，腹中振水音（饮水后不久）。辨病“百合病.消渴”，辨证为阳明病，拟方：瓜蒌牡蛎散。

花粉50g，煅牡蛎50g，1付，研磨，3g/次，3次/日，口服。

2020年8月28日二诊：药后好转明显，患者有精神了，口干、气短、乏力、小便频等症状均缓解，饮水量减少，偶有心慌。守方继服。

2020年9月10日三诊：患者电话诉药后心慌再未发作，口不干、不渴，小便正常。病愈，嘱停药。 

按:

1）、口干喜饮，饮水后不能缓解，乏力，小便频，腹诊：腹中振水声，曾服五苓散无效，后选用竹叶石膏汤、金匮肾气丸等没有效果。

2）、考虑其无明显诱因出现心慌发作，发作时均有乏力、身软，需平卧休息一下方能缓解，定期发作，应视为“如神灵所作”的“百合病”范畴；结合其口干喜饮，汗出，辨六经为阳明病，“渴了还想渴”，就是“渴不差者”，“渴不差”就是瓜蒌牡蛎散的主证。《胡希恕经方精义笔录》曰：瓜蒌根（天花粉）润燥止渴，牡蛎镇惊止动，故此可治疗虚热而渴、胸腹悸动不安者。该患者除口渴喜饮外就是定期发作的心悸、乏力不安，正是牡蛎之所主之证。《胡希恕经方精义笔录》曰：胡老治疗肝病咽干、有渴常加本方；治疗糖尿病加本方也是依据于此。柴胡桂姜汤中因含有此方，所以常可治许多无名低烧。

3）、二诊患者明显好转，出汗、心慌、气短、口干、小便均有所改善，守方继服。4、三诊患者电话诉已无不舒，症状消失，病愈、停药。综上所述，本案是一则用散剂治愈，方虽小，药证相合，方证对应，效如桴鼓。

3、何庆勇医案之柴胡桂枝干姜汤合瓜蒌牡蛎散合升陷汤治疗气短、胸闷、口苦、口干、但头汗出案

患者李宇，男，24岁，本院某护士家属。主因“胃脘部疼痛1月”，于2014年9月4日收入消化科病房住院治疗。当日12：30患者急查回报：全血肌钙蛋白（cTNI）0.776 ug/L。心电图：窦性心律、异常Q波。床边心脏B超口头回报：射血分数（EF）值34%，左室壁运动普遍减低，心包积液。急请心内科会诊，诊断：扩张性心肌病？急性冠脉综合征？非ST段抬高性心肌梗死？告知患者病情危重，遂转入心脏重症监护病房（CCU）治疗。

转入时：追问症状及体征，患者诉间断胸闷、气短1月余，加重2周。

2014年9月5日上午9:00复查床边心脏B超：符合扩张性心肌病表现 全心增大左室壁运动普遍减低 二尖瓣反流（轻度）三尖瓣反流（轻度）主动脉瓣反流（轻度）肺动脉高压（轻度） 心包积液（少量）左室壁运动弥漫性减低 左心功能减低 左室66mm，右房左右径51×63mm，左房53mm，室间隔9mm，主肺动脉27mm，右室前后径29mm，左室后壁9mm，EF40%，FS20%。

遂诊断为扩张性心肌病 给予病重通知，西医按扩张性心肌病对症处理。

2014年9月5日下午1：00笔者查房。患者刻下症：

气短，喜长出气，胸闷，上2-3层楼则诱发气喘、憋气，必须停下来休息（病史1个月）。口苦，以晨起口苦为主，严重口干，但头汗出，偶有心慌，夜间可平卧，夜间时有憋醒；善太息，乏力，咽痒、咳嗽咳痰，痰色白、质不粘，食后腹胀，上腹部按之轻度疼痛；纳欠佳，大便日行5-6次，质稀，不成形（病史半个月）；小便可，眠欠安。舌脉：舌质暗红、苔薄黄腻，脉细数。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。” 柴胡桂枝干姜汤的主要方证是：口苦、便溏。本案患者症见口苦，以晨起口苦为主，口干，但头汗出，大便日行5-6次，质稀，不成形。符合柴胡桂枝干姜汤的方证，故方证辨证为柴胡桂枝干姜汤证。

本案患者严重口干，《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》说：“百合病渴不差者，瓜蒌牡蛎散主之。瓜蒌牡蛎散方 瓜蒌根、牡蛎熬，等分。上为细末，饮服方寸匕，日三服。”故合用瓜蒌牡蛎散以治口干。升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，原文谓升陷汤治疗大气下陷之“气短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻。”凡是临床上症见气短，喜长出气，用升陷汤多有效验。本案患者症见气短，喜长出气，胸闷，上2-3层楼则诱发气喘、憋气，必须停下来休息（病史1个月）。符合升陷汤的方证，故用之以益气升阳举陷。

治疗：方用柴胡桂枝干姜汤合瓜蒌牡蛎散合升陷汤。

柴胡18g，桂枝9g，干姜12g，天花粉9g，煅牡蛎12g，黄芩9g，蜜甘草9g，生黄芪24g，桔梗12g，升麻9g，知母12g。

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5剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚温服。

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二诊：服用5剂后，患者诉病情明显缓解，气短、喜长出气，胸闷症状缓解约70-80%；口苦、口干、但头汗出均已愈，大便现已经成形，日1次。

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