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补虚泻实是慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）的全程治则

1、宗气与肺

  宗气（也可称为大气），是积于胸中之气。张锡纯说：“胸中所积之气，名为大气”。宗气由肺吸入清气和脾胃运化之水谷之精气相结合而成。肺和脾胃在宗气形成的过程中发挥着重要作用。其中，肺又是宗气形成和聚集的场所。所以，宗气的旺衰，与肺、脾胃有关，尤与肺关系密切。宗气聚集于胸中，经肺的宣发作用，出咽喉，贯心脉；经肺的肃降作用蓄于丹田。宗气的主要功能表现在两个方面，一是行呼吸，上出咽喉（息道），以促进肺的呼吸运动，并与语言、声音的强弱有关；二是行气血，贯通心脉，将气血布散全身，以温养脏腑组织和维持其正常功能活动、寒温调节。由此可见，肺是通过生成宗气而起主一身之气的作用。肺主一身之气的功能失常，则会影响呼吸功能、宗气的生成以及全身之气升降出入运动。“宗气为病，虚多实少”，临床可表现为咳嗽喘促，少气不足以息，声低气怯，肢倦乏力等症状。

 2、补虚泻实是慢阻肺的全程治则  

  本虚标实，虚实夹杂是慢阻肺证候的基本特点。目前，大多数医家认为该病本虚标实，本虚为正气虚弱，落实于脏腑主要为肺脾肾，甚至及心，痰瘀为其标实。肺脾肾脏器虚损，津液运行输布失常，可聚湿生痰，临证见痰多稀白、泡沫痰、黄黏痰、痰黏稠不爽、痰多黏腻色白、痰稠厚成块、喉中痰鸣，舌苔厚腻，脉弦滑等均为慢阻肺患者痰浊壅盛之象，洪教授临床观察发现患者普遍存在右寸（肺）脉滑和右关（脾）脉弦滑突出，是“脾为生痰之源”“肺为贮痰之器”理论的证明。另一方面，痰可酿瘀，痰挟瘀血，结成窠臼，伏藏于肺，致使气道阻塞，肃降功能严重失常，气机逆乱症状难以缓解。临证多见面色晦滞，唇、舌暗或紫暗，舌下青筋显露，指甲暗红等瘀血征象。由于慢阻肺患者长期过度使用辅助呼吸肌，导致颈、肩、上背部肌肉长期僵硬、酸痛、胀满等，也应视为瘀滞肌筋的表现。又如慢阻肺伴随胃肠道功能紊乱，所引起的脘腹饱胀，是因膈肌下降使胃容量减少、微循环障碍、缺氧及高碳酸血症等造成胃肠瘀血。

  多数医家认为急则治其标，缓则治其本。洪教授指出无论在急性加重期或症状稳定期，虚中夹实，或实中夹虚的证候表现全程都可兼见，有时实证为主要矛盾，但虚证又常左右实证的治疗效果；当虚证为主要矛盾时，如处理不当，或疏忽对实证的兼顾，又常成为引发病情反复的重要诱因。因此在治疗慢阻肺过程中，应该重视虚实夹杂的问题，一定要将把补虚泻实作为一个全程治则而不是阶段性的。无论是在感染阶段，还是呼吸衰竭、严重缺氧阶段，始终要把补虚泻实贯穿起来。这对提高临床疗效，有效的稳定和控制病情，甚至对支持抗菌素的抗感染效应，减少有效疗程和剂量，降低不良反应等，都将发挥重要作用。

3、宗气与慢阻肺 

   慢阻肺长期、反复发作，必然伤及肺脏，致肺气虚，继则伤及脾，致脾气虚。随着肺脾气虚的逐渐加重，宗气受损就会逐渐显现，因此，宗气不足是气之虚极的结果。

  从慢阻肺发病的规律来看，其本虚的具体定位，很难定位在某一个脏，或者某一个方面。这就是说单纯的肺虚、脾虚、肾虚或肺脾肾虚，都不是一个很好的定位。洪教授认为：正气虚衰是慢阻肺本虚的综合反映。中医所讲的正气，实际包括了人的元气、宗气和卫气等。气有阴阳之分，从慢阻肺的发生发展及其病机特点来看，气阳虚是其本虚的关键。气阳虚实际含盖了元气、宗气和卫气之虚。它比肺虚、脾虚、肾虚，或肺脾肾虚具有更宽和更广的包容性，有利于提高补虚的实效性和灵活性。、

  洪教授认为：气阳虚弱不仅包括肺的气阳虚和卫的气阳虚，还包括宗气的不足。“宗气属阳气范畴，宗气虚衰，可视为阳气虚衰”。随着疾病的反复发作和病情的逐渐加重，由肺卫的气阳虚可累及脾阳和肾阳的虚弱。

   慢阻肺患者普遍存在抗御外邪能力低下，免疫调节能力下降，对寒冷和气温变化极为敏感，常易感冒和继发感染，而引发病情的反复和急性加重。这与宗气不足、卫气不固存在着密切关系，而不是单纯的肺气不足和脾气不足。慢阻肺呼吸肌疲劳与肺脾气虚关系密切，是宗气虚衰的结果。慢阻肺的营养障碍，不能单纯理解为脾胃虚弱，而是已经涉及元气和宗气的虚衰，甚至呈现脾胃衰败的局面。

  在急性加重期，主要矛盾是邪实，标证突出，出现咳嗽咳痰增多、阻塞气道、喘促加重等，但始终伴随着虚象，如，神疲体倦、气短乏力、怯寒肢冷、纳呆、腹胀、自汗易感，对气候变化适应能力差，虚弱脉与邪实脉并存。且加重期极易反复感冒，出现病情反复。目前抗生素不断升级，但炎性反应仍难以控制，反而出现真菌感染。如果中医以解表祛邪治标、行瘀排痰为治则，即使取得疗效，患者还未恢复，复感外邪，易再次加重，如此恶性循环，医者陷于被动地位，穷于应付。“邪之所凑，其气必虚”，如果转换思维方式，边攻边防，扶正祛邪同时进行，就可以标本同治，变被动为主动。因此，洪教授提出在急性加重期应注意补益宗气，提高患者全身和局部的防御功能，强化“扶正以祛邪”，可有效的减少慢阻肺的急性发作次数，提高防治效果。

  动则喘促、呼多吸少，是慢阻肺的标志性症状。“肾主纳气”，故认为这是“肾不纳气”或“肾失摄纳”的结果。因此，在治疗方法上强调“补肾”而达到“纳气平喘”之目的。实践经验证明，这种治疗思路见效甚微。洪教授认为：应该从实际出发，认真思考既往的临床思路。转换思维观念，从“补肾纳气”，置换到“补益宗气”和“益气举陷”的思路上来，以期提高“动则喘甚”的临床疗效。基于肾与元气和宗气的关系，在强调“补益宗气”和“益气举陷”的前提下，注意配合补肾药物的使用是必要的。

  补元汤就是在补中益气汤（生黄芪、西党参、白术、炙甘草、陈皮、当归、升麻、北柴胡）基础上加枣皮、锁阳创制而成。

4、补虚泻实的具体应用 

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   依据慢阻肺本虚标实，虚实夹杂的基本证候特点，洪教授认为：补虚重在纠正气阳虚弱，特别是元气虚和宗气虚。泻实着眼涤痰行瘀。慢阻肺患者的气阳虚弱证候多表现为：气短不足以息，动则加剧，怯寒肢冷，不耐风寒，形体瘦薄，饮食不馨，体倦乏力，大便易溏软，舌质暗淡，舌苔薄白或微腻，脉虚软，右关偏弦滑，右寸多细滑，或细弦滑，两尺脉弱等。

  治法：益气温阳。选用补中益气汤、补元汤（经验方）、芪附汤加减：生黄芪30g，西党参30g，炒白术10-15g，炙甘草10g，当归10g，升麻10g，北柴胡10g，陈皮10g，山茱萸10-15g，锁阳10-15g，熟附子10g。

  阳虚较甚者，可酌情选用补骨脂、葫芦巴。如由阳及阴，而呈现气阴两虚证候者，除见上述阳气虚弱证候外，还可兼见口干而不欲饮、舌质偏红、舌苔薄少，脉细弦虚数等气阴虚兼证，而以单纯阴虚者临床少见。

  兼挟气阴两虚者，可配合生脉散或麦门冬汤以阴阳两补。

  慢阻肺患者的痰瘀伏肺证候多表现为面色晦滞，颈、肩、上背部肌肉僵硬、酸痛、胀满；或脘腹饱胀，唇、舌暗或紫暗，舌下青筋显露，指甲暗红；胸部膨满，咯痰稠黏，舌苔腻，脉右寸细滑，右关弦滑等。治法：祛痰行瘀。选用千缗汤、苓桂术甘汤、桂枝茯苓丸加减。常用药如下：小牙皂6g，法半夏10g，生姜10g，茯苓30g，桂枝10g，炒白术10g，炙甘草10g，桃仁10g，牡丹皮10g，赤芍20g，青皮15g，陈皮10g，葶苈子15-30g。痰瘀为阴邪，非温不化。因此用药宜温，切忌寒凉郁遏，出现痰瘀胶固，加重气道壅塞。若痰瘀化热，出现痰黄稠黏、口渴便结、舌质红暗、苔黄厚腻、脉滑数等痰热瘀阻证候时，可改用清化痰热、散瘀泄热法，常用药如下：金荞麦根30g，黄芩10g，白毛夏枯草15g，生石膏30g，浙贝母10g，海蛤壳20g，桃仁10g，牡丹皮10g，赤芍20g，生大黄10g，葶苈子20g，桔梗30g。兼有表邪遏肺，喘满症状较甚者，可合用麻杏甘石汤，以宣肺泄热。待痰热证候顿挫后，及时改用“温化”方药以图缓治。

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