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作者：董洪涛  博士

瓜蒌瞿麦丸能治什么病？之一一瓜蒌瞿麦丸出自医圣张仲景的《金匮要略》，是一首中医临床实践中关注和应用较少的经方。但此方也是一首治病的高效方，若能对证用方，疗效非常好。关于瓜蒌瞿麦丸的应用，仲景曰：“小便不利者，有水气，其人苦渴，瓜蒌瞿麦丸主之。”“苦渴”即为渴所苦，说明口渴严重，这与仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中常常描述的“苦水”“苦冒眩”“苦里急”之苦是同一意思。瓜蒌瞿麦丸由“栝楼根二两、茯苓、薯蓣各三两、附子一枚（炮）、瞿麦一两”组成，仲景把此药制作成丸剂：“上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。”这一条文叙述的病症较为简略，其病机为“有水气”，即有水饮内停，其原因为下焦阳虚、膀胱气化不利，故“小便不利”，津液不能上承，故“苦渴。”治当清上温下，润燥利水。方中瓜蒌、山药生津润燥，以治其渴；茯苓、瞿麦渗湿行水，以利小便；炮附子温阳化气，使津液上蒸，水气下行。全方寒凉清利之品居多，附子仅用一枚，方后注“小便利，腹中温为知”当停用。从经文来看，瓜蒌瞿麦丸主要治疗下寒上燥之小便不利证，以口渴、小便不利为主症，现代医学将其应用于糖尿病、肾病、泌尿生殖系统疾病等，尤其用于治疗前列腺肿瘤或前列腺肥大所导致的尿频、尿急、排尿困难、腰痛等症状。我临床常以瓜蒌瞿麦丸为基础进行加减运用，治疗多种肾脏内科疾病，疗效显著。进一步说，此方能调理三焦：附子与瓜蒌根相配，清上焦燥热；与茯苓、山药相配伍，作用于中焦，顾护脾胃；与瞿麦相配伍，作用于下焦，温阳利水。此方上中下三焦同调，且寒热温凉合用，温清消补并施，对于下寒上燥、寒热错杂的疑难病多有奇效。我临床常用的剂量如下：天花粉15，制附片10，山药15，瞿麦10，茯苓15，水煎服，日一剂。（单位：克，下同）二今时医家不断扩大此方的应用范围，用于多种内科杂病。其一，用于糖尿病和糖尿病肾病。糖尿病以多饮、多食、多尿、消瘦为主要特征，病机常以阴虚燥热为主，但随着疾病的进展，后期也可出现气阴两虚甚至阴阳两虚，继而表现为口渴兼小便不利之肾阳不足、下寒上燥之证。糖尿病肾病由糖尿病渐次发展而来，临床上多出现肢体水肿、小便不利与口渴多饮并见的症状。《圣济总录》言：“消渴日久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水湿聚于体内而成水肿。”其病位亦在于肾，其病机则认为是肾阳虚衰，三焦决渎失司所致。亦如《外台秘要》所述：“渴饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消病。”肾主水而司气化，膀胱气化之源由肾所主。若肾阳虚，不能温化水液使津上承，则会导致燥热苦渴；不能制约水液之余，则致小便清长。尽量不是小便不利，但异病同治，其病机符合瓜蒌瞿麦丸证，故可用此方治疗糖尿病之口渴、多尿。有人用瓜蒌瞿麦丸治疗糖尿病肾病出现的蛋白尿，治疗两个月，24h尿白蛋白排泄量明显下降，且显著优于单纯西药组。也有人用于治疗糖尿病肾阳虚患者出现的水肿，用瓜蒌瞿麦丸治疗两个月，有效率为90.63%，优于西药组，且症状改善更为明显。也有人将本方运用于治疗Ⅲ-Ⅳ期糖尿病肾病上热下寒型患者，治疗１个月后，治疗组总有效率为83.33％，明显优于单纯的西药对照组，且治疗组24ｈ尿蛋白定量、尿微量白蛋白／尿肌酐比值、中医症候积分较对照组下降程度更明显.由此可见，瓜蒌瞿麦丸可以延缓糖尿病肾脏病变的进程，提高生活质量，且安全有效，无明显肾毒性。我的思考是，只要疾病只要其病机符合下焦阳虚、膀胱气化不利，就可以选择此方来治病，而不必拘泥于西医的病名。其二，用于肾病综合征肾病综合征是临床常见的肾脏疾病，主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高血脂等。激素等免疫抑制剂是目前西医治疗的主要手段，但药物毒副作用大，且部分患者对激素不敏感，故联合中医药治疗常获良效。从临床来观察，肾病综合征以脾肾阳虚证为多见，病机为脾肾阳虚，运化失职，水液停聚，水湿泛溢肌肤而水肿；开阖失司，水液不得正常排出而小便不利。有报道以瓜蒌瞿麦丸加激素治疗肾病综合征30例，每日１剂，３月后改为隔天１剂，半年后改为每周２剂，疗程１年。结果发现，瓜蒌瞿麦丸加激素治疗组总有效率为93.33%，复发率6.67%，而单纯激素对照组为73.33%，复发率20%。提示瓜蒌瞿麦丸治疗肾病综合征有较好的临床疗效且复发率低。我的思考是，瓜蒌瞿麦丸既可改善肾阳虚的病要，又可治疗蛋白尿和水肿等不适症状，对于肾病综合征可达到标本兼治的效果。（待续）

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瓜蒌瞿麦丸能治什么病？之二（接上）其三，用于前列腺疾病。老年男性多见前列腺肥大，会导致小便不利。此病多责之肾阳虚气化不及，一般常用肾气丸治疗。若肾气丸乏效，则可改用瓜蒌瞿麦丸，多有满意疗效。从中医来分析，前列腺在下焦，通于任脉和冲脉。天花粉既可泽润枯燥，还可消痈肿，通经络；瞿麦入血分，既可利水，还可“决痈肿、下闭血”。故此方可用于治疗前列腺肥大。我临床治疗前列腺肥大，只要辨证属于肾阳虚者，往往首选此方。我的观点是，此方的核心病位即在前列腺及前阴。且此方兼有散结之功，最适合于前列腺肥大。不但可用于治疗前列腺肥大，亦可用于预防前列腺肥大。治疗时以汤剂为好，若用于预防，建议用丸药，丸者缓也，可调畅前列腺的生理功能，并预防产生肥大。另外，瓜蒌瞿麦丸亦可用于慢性前列腺炎的治疗。此病属中医“淋证”范畴，病机为肾元亏虚、浊瘀阻塞或热结下焦，膀胱气化不利，治以补肾温阳化气、化瘀清热通淋。有人以瓜蒌瞿麦汤加减治疗前列腺炎66例，10日为一疗程，治疗２个疗程后采用前列腺液镜检和美国国立卫生研究院制定的慢性前列腺炎症状指数评分进行疗效评价；结果显示，治愈10例，显效36例，有效17例，无效３例，总有效率95.5%。也有人用瓜蒌瞿麦丸与桃核承气汤合用治疗湿热瘀阻型的前列腺炎，疗效显著。我的思考是，瓜蒌瞿麦丸在泌尿系统疾病上应用广泛，显然与其肾阳虚病机以及病位在尿道和前阴相关。其四，用于弱精症。今时，男性不育越来越高发，其主要原因即在于精子活力下降，即所谓的弱精症。这属于中医“不育”“精少”“精冷”“精亏”“精寒”等范畴，与多与肾阳虚相关，因为肾主生殖，肾阳虚导致精子活力不足，生殖能力亦下降。有研究以瓜蒌瞿麦丸方治疗脾肾两虚型弱精症30例，疗程三个月，结果显示，在改善精浆果糖、精浆柠檬酸、a级精子百分率、（ａ＋ｂ）级精子百分率等方面，瓜蒌瞿麦丸组均优于左卡尼汀对照组。有研究发现，今时年轻男性的精子活力普遍较三十年前下降。我的思考是，或可考虑用此方丸剂来改善精子活力，从而有效预防男性不育症。其五，用于尿道综合征和尿路感染。所谓尿道综合征，是指有尿频、尿急、排尿不畅、下腹坠胀等膀胱刺激症状而无膀胱、尿道器质性病变和明显菌尿的症候群，多见于中老年女性。凡命名为“综合征”类的疾病，西医多无有效治疗方法，而选择中医则多可取得满意疗效。以尿道综合征为例，此类患者在小便不利的同时，多兼见口干舌燥、口渴喜饮、小腹冷等症状，与瓜蒌瞿麦丸之上燥下寒证相符，故可用此方来治疗。有研究采用瓜蒌瞿麦丸加减治疗女性尿道综合征52例，疗程１个月。结果显示，痊愈36例，有效14例，总有效率为96.15%。也有人运用瓜蒌瞿麦丸加味治疗尿道综合征，效果显著。我的思考是，中老年女性之所以容易出现尿道综合征，往往与肾阳虚导致膀胱气化不利，相关。而瓜蒌瞿麦丸可温运肾阳，可激活膀胱的生理功能，从而促进气化，使小便排泄顺畅。进一步说，凡是与小便相关的症状，其病位在膀胱或前阴，只要是属肾阳虚者，多可考虑用瓜蒌瞿麦丸来治疗。此外，西医治疗复发性尿路感染常效果不佳，尤其是若滥用抗生素，会导致疾病反复难愈，甚至越治越重。有人以瓜蒌瞿麦丸加减方治疗复发性尿路感染患者41例，疗程４个周，结果发现治疗组痊愈22例，显效15例，总有效率95.12%，高于呋喃妥因对照组。且治疗后瓜蒌瞿麦丸组６个月内尿路感染的复发率降低，提示瓜蒌瞿麦丸加减治疗复发性尿路感染有效，并可降低复发率其六，用于干燥综合征。干燥综合征属于一种慢性炎症性自身免疫性疾病，以口干、眼干为等津液不能濡养为主要表现，但部分患者也有舌淡苔白而润、畏寒乏力、腰膝酸软、面色白、小便不利等阳虚症状，究其原因是肾阳不能蒸腾津液化气上承。由此，单纯滋阴效果不明显时，可考虑合用温阳药，这样远比单纯滋阴临床起效更快。要温运肾阳，当然可以用瓜蒌瞿麦丸。有人以上病下取，滋上温下之法，运用瓜蒌瞿麦丸加减治疗干燥型综合征，取得了满意疗效。之所以用瓜蒌瞿麦汤来治疗干燥综合征，我的思考是，这与此方能治“苦渴”等与干燥相关的症状相关。进一步说，不但阴虚会导致干燥而苦渴，阳虚亦可能是导致干燥而苦渴的病机。其七，用于子宫腺肌症。子宫腺肌症是临床上常见的妇科疾病，以月经失调和痛经为主要特点。有临床研究认为，子宫腺肌症的病机为寒水与痰湿、瘀血互结胞宫，治当健脾渗湿、化瘀扶正，可用瓜蒌瞿麦汤加水蛭治疗。方中瞿麦、天花粉清热利下焦水湿，茯苓淡渗利湿，山药健脾固肾，附子通阳气、暖肾阳，引清热药入少阴肾经，意在宣通阳气，水蛭利血中之水而化瘀，全方温肾健脾、渗湿化瘀，祛除下焦胞宫瘀血、痰湿。有学者用此法治疗子宫腺肌症，结果发现痛经和月经过多的症状都得以改善，且子宫体积、子宫内膜厚度明显改善。我的思考是，此病的病位在男性则主要在前列腺、尿道和前阴，在女性则在胞宫、尿道和前阴。只要病机相合，瓜蒌瞿麦丸即可对证选用。其八，用于慢性肾炎、肾盂肾炎、遗尿、肝硬化腹水。由此类疾病，若病机属于上燥下寒证者，多可用瓜蒌瞿麦丸，主要可改善口渴兼小便不利的症状。之所以产生上燥下寒，本在肾阳虚衰，津液不能上承。进一步说，小便不利固然可用瓜蒌瞿麦汤，小便过多时也可以应用此方。所以，不必拘泥于是西医的何种疾病，但有口渴与小便不适，即可先分析其病机，若属肾阳虚，多可应用此方。三为什么瓜蒌瞿麦汤可以治疗口渴和小便不利呢？尤在泾在《金匮要略心典》分析此方的功效：“此下焦阳弱气冷，而气化不行之证，故以附子益阳气，茯苓、瞿麦行水气，观方后云，腹中温为知，可以推矣。其人苦渴，则是水寒偏结于下，而燥火独聚于上。故更以薯蓣、瓜蒌根，除热生津液也。夫上浮之焰，非滋不熄；下积之阴，非媛不消。而寒润辛温，并行不悖，此方为良法。”从临床来观察，肾气丸证和瓜蒌瞿麦丸证均以口渴和排尿异常为主要临床表现，但二方在病机、治法、方药等方面又有区别。二方所对治的都是脾肾阳虚证，方中均用附子，在于温通阳气；均用山药、茯苓，在于健脾利水。但肾气丸的病机在于肾中精气亏虚，肾主水功能失常；瓜蒌瞿麦汤则属肾阳不足，不能化气蒸腾津液，津液不能上承于口，而成水停于下、燥盛于上之证。此外，肾气丸偏温补，瓜蒌瞿麦丸偏温润。肾气丸以阴阳并补、温补肾气取效；瓜蒌瞿麦丸以温阳化气、生津止渴获愈。《刘保和抓主症用方传承录》把瓜蒌瞿麦丸与真武做了对比，非常精彩：瓜蒌瞿麦丸与真武汤为一相对应方剂。其中，附子对应附子，白术对应山药，白芍对应天花粉，茯苓对应茯苓及瞿麦。仅真武汤中生姜无对应之品。两方虽均用附子温下元，但真武汤重在健脾气，滋肝阴，故尤其适用于“身瞤动、振振欲擗地”及“四肢沉重疼痛”与水肿者。瓜蒌瞿麦丸重在天花粉清上热而润燥，瞿麦利小便而解毒，山药滋脾阴，故尤其适合虽然下寒，但上热尤其明显者。两者均因肾阳不足而水邪停聚，如水邪停聚于中焦，则在胃脘部均可出现振水音。四今时医家在临床应用瓜蒌瞿麦丸时，除用于治疗以上与口渴和小便不利相关的疾病外，还继续扩大其应用范围。分析此方中诸药味，有清热化痰、宽胸散结等功效，故可用于治疗痰热互结导致的淋巴结肿大、乳腺增生、乳腺炎等病症。有人认为，瓜蒌瞿麦丸主要成分为瓜蒌实、瞿麦，常用于治疗乳痈、乳腺炎、结节、囊肿等疾病。我的思考是，此方中所用的是瓜蒌根，即天花粉，而不是瓜蒌实。若改天花粉为瓜蒌实，则的确有化痰散结之功，可用于治疗阳虚导致的乳房肿块、囊肿等病。按“十八反”理念：“半萎贝蔹及攻乌”，有人认为瓜蒌根与制附片合用，属于反药。对于这个问题，我有如下几点思考：其一，乌头与附子并不是一个东西，附子为乌头的子根加工品。由此说，上述的“十八反”指的是乌头，不是附子；其二，瓜蒌实与乌头相关，但瓜蒌根名为天花粉，显然瓜蒌实与瓜蒌根不同；其三，历代不少医家对十八反的合理性存在质疑，并且有些医家在创制的药方中都存在着反药同用的情况；其四，从临床来观察，瓜蒌与附子同用并不少见。有文献系统评价了57篇瓜蒌附子临床同用的随机对照试验，结果发现，二者多以１∶１的比例配伍使用，临床主要治疗胸痹、心悸等中医疾病，或心绞痛、慢性心力衰竭等西医疾病；其五，现今“十八反、十九畏”在一定程度上束缚了中医人的用方用药思路。我的观点是，应该学会活学活用，不必拘泥于条条框框，有是证，则用是方。比如，李可老中医在临床治验中多次活用“十八反、十九畏”等药物组方治疗疑难杂症，疗效斐然；其六，仲景被后世尊为医圣，医圣可以如此用药，后世当然可以遵循。总的原则是，若后世医家的用方用药理念与医圣相冲突时，我选择相信医圣；其七，我学习仲景以及历代医家的用方用药经验，在临床用药时亦不拘泥于“十八反、十九畏”，用于治疗众多疾病数百例，并没有发现中毒反应。

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